Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на питание женщинам, состоящим на учете в медицинских учреждениях в связи с беременностью

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
денежной компенсации на
питание беременным женщинам
и на детей первого года жизни,
находящихся на грудном вскармливании
в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                            В Перемышльский отдел

                                            социальной защиты населения

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    N______ от_________________

   о назначении ежемесячного пособия на питание женщинам, состоящим на

         учете в медицинских учреждениях в связи с беременностью

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу:___________________________________________________

                              (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить мне ежемесячное пособие на питание в соответствии с

Законом  Калужской  области  от  7  мая  2003 г  N 200-ОЗ  "О ежемесячном

пособии    на    питание  женщинам,  состоящим  на  учете  в  медицинских

учреждениях в связи с беременностью".

     Сообщаю,    что    срок    моей    беременности  в  настоящее  время

__________________________недель,    предполагаемый    месяц    окончания

беременности________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	Справка из лечебного учреждения от __________________2014 г
2	Копия паспорта
3	Заявление
4	Копия счета

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на   питание

N________________________________________________________________________

в ОСБ 8608/00 ___________________________________________________________

                    (номер счета в кредитной организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих  утрату  права  на  пособие  на  питание: окончании беременности

ранее  указанного  срока,  смене  места  жительства  в связи с выездом за

пределы Калужской области.

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

"________"__________________2014 г               ________________________