Приложение 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 9 февраля 2015 г. N 42-п (в редакции постановления Городской Управы г. Калуги от 15 июня 2015 г. N 174-п) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента вступления в силу соглашения о взаимодействии между Городской Управой города Калуги и ГБУ КО "МФЦ Калужской области", предусматривающего предоставление муниципальной услуги, указанной в приложении к названному постановлению, через ГБУ КО "МФЦ Калужской области", но не ранее официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по оформлению земельных
участков под многоквартирными
домами в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 9 февраля 2015 г., 15 июня 2015 г.,
17 марта 2016 г., 18 января 2017 г.)

                                    Заместителю Городского Головы -

                                    начальнику управления строительства и

                                    земельных отношений города Калуги

                                    от __________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                    ____________________________________,

                                    зарегистрированного(ой) по адресу:___

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

            субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                       (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О   персональных   данных"   выражаю     согласие управлению

строительства и земельных отношений города Калуги,      расположенному по

адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на обработку    представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор, запись,    систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям   и  специалистам  управления  строительства  и

земельных   отношений  города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата               подпись                   Ф.И.О.

     Заявление принял(а) _____________ __________________________________

                               (подпись Ф.И.О. специалиста)