Приложение 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению земельных участков
под многоквартирными домами в
муниципальном образовании
"Город Калуга"

                              Заместителю Городского Головы -

                              начальнику управления строительства

                              и земельных отношений города Калуги

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                        (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие           управлению

строительства и земельных отношений города Калуги,      расположенному по

адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188,   на  обработку представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,    запись,   систематизация,   накопление,     хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,    использование,      передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям   и  специалистам  управления  строительства  и

земельных   отношений  города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

      дата                 подпись                 Ф.И.О.

     Заявление принял(а) _____________ __________________________________

                              (подпись Ф.И.О. специалиста)