Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком"
В управление социальной защиты города Калуги
ул. Московская, 188, г. Калуга
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Я, _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия
(мать, отец, лицо их замещающее)
Вид документа, удостоверяющего личность |
Серия и номер документа |
Кем выдан документ |
Дата его выдачи |
паспорт |
|
|
|
Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________ г. Калуга, _________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________________________ тел. __________
(наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания: ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________________________________
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком: ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Способ получения пособия: перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации.
Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение ежемесячного пособия
__________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное пособие,
__________________________________________________________________________________________________
номер счета лица ,имеющего право на получение ежемесячного пособия)
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" в целях предоставления мне ежемесячного пособия по уходу за ребенком даю согласие на
обработку управлением социальной защиты города Калуги моих персональных данных, а также
персональных данных моих несовершеннолетних детей: _______________________________________________
___________________
__________________________________________________________________________________, указанных в
документах, имеющихся в распоряжении управления социальной защиты города Калуги, для
предоставления ежемесячного пособия по уходу за ребенком. Согласие даю на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу в указанную
мной кредитную организацию или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование,
уничтожение моих персональных данных.
Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячного пособия по уходу за
ребенком управлением социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных также
в течение пяти лет после прекращения выплаты ежемесячного пособия. Данное согласие может быть
мною отозвано письменным заявлением.
"____" _________________ 201___ год
__________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр.
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.