Приложение N 1. Заявление о назначении выплат

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам из
подразделений особого риска, гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения г. Обнинска

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес местожительства____________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.___________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  компенсацию  в  возмещение вреда

здоровью.

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата рождения
	Дата выдачи
	Кем выдан
Удостоверение инвалида	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Инвалидность(гр.)

даю согласие в соответствии со статьей 9   Федерального закона от