Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
за проезд детям, нуждающимся в
санаторно-курортном лечении"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

Я, ______________________________________________паспорт_________________

              (Ф.И.О. родителя)                          (серия, номер)

выданный "____" _______________ ___ г. __________________________________

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

тел.__________________ моб. тел__________________________________________

прошу предоставить компенсацию за проезд в междугородном    транспорте  к

месту лечения и обратно моему ребенку____________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

и________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. родителя, сопровождающего ребенка к месту лечения)

     Назначенную сумму компенсации прошу перечислить в банк______________

на счет N________________________________________________________________

     Для    предоставления    указанной  компенсации  прилагаю  следующие

документы:

     1.    Заключение   участкового  педиатра  о  нуждаемости  ребенка  в

санаторно-курортном лечении;

     2.  Корешок  путевки (курсовки) о пребывании в сан-кур. учреждении с

по

     3. Проездные документы до места лечения и обратно на сумму

     4. Справку о составе семьи;

     5.  Справки  о  доходах  всех  членов семьи за последние три месяца,

предшествующие  месяцу  отъезда ребенка на санаторно-курортное лечение, в

количестве штук;

     6. Другие документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю    свое    согласие    органу    социальной   защиты  населения,

расположенному  по  адресу:  (адрес  ОСЗН),  министерству по делам семьи,

демографической  и  социальной  политике  Калужской  области на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих персональных данных с целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата________________________     Подпись_________________________________

     Заполняется Управлением социальной защиты населения

Документы принял______________ Расчет доходов произвел __________________

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды зар