Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Руководителю Администрации

___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

ГП "Город Балабаново"

___________________________________________

муниципального образования)

    от ____________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен а установленном порядке

представлять их интересы)

    Примечания:

1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

местожительства, номер телефона; для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического

лица,с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия

и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения:

__________________________________________________________________

(полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник (и) жилого помещения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Прошу разрешить

__________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

__________________________________________________________________

(права собственности, договор найма, договор аренды - нужное указать)

__________________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___"_________20__г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до ______

(понедельник, вторник, среда, четверг, пятница).

    Обязуюсь:

- осуществить ремонтно - строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно - строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "___" ______________г.

N_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_____________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

 подлинник или нотариально заверенная копия)_____________на ____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

 жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ____ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на ____ листах (при необходимости);

5) иные документы:

(доверенность, паспорт РФ, выписки из уставов и др.).

   Подписи лиц, подавших заявление (*):

"___"________20__ г.__________________ _______________________________

      (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__ г.__________________ _______________________________

      (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__ г.__________________ _______________________________

      (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__ г.__________________ _______________________________

      (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального

 найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"_______________20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20___г. N____

Расписку получил "___" ______________________ 200__ г.

____________________

(подпись заявителя)