Приложение 7. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 7
к постановлению
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник          жилого

помещения, либо собственники       жилого помещения, находящегося в общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из   собственников

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке      представлять их

интересы)

Примечание. Для физических       лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,удостоверяющего личность (серия, номер,   кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для               представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество       представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,    организационно-правовая

форма, адрес места нахождения,номер телефона, фамилия, имя,      отчество

лица,уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов     документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,    муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                         нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

(права собственности, договора найма, договора   аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок                     производства ремонтно-строительных       работ с

"__" _________200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства                                  ремонтно-строительных

работ с _____ по ____часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с        проектом

(проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных               лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им органа

для проверки хода работ;     осуществить работы в установленные сроки и с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено   от совместно

проживающих совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,        принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в     письменном виде

согласие члена  семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего           документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

(жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения    переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое           помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником        архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство     и (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора    социального

найма заявление подписывается         нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением           на праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ___________________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N___

Расписку получил"__" ________________ 200_ г. ___________________________

                   (подпись заявителя)

________________________________________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)

         принявшего заявление)