Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях
в ранние сроки беременности"

                                                                 В управление социальной защиты города

                                                                 Калуги

                                                                 ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности

    Я, _______________________________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: _________________ г. Калуга, ______________________

                                                   (почтовый индекс)

__________________________________________________________________________________ тел. ______________

          (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                        корпуса, квартиры)

прошу    назначить  единовременное  пособие,    предусмотренное  Федеральным  законом  от   19.05.1995

N 81-ФЗ "О   государственных   пособиях   гражданам, имеющим детей"  женщинам, вставшим   на   учет  в

медицинских организациях в ранние сроки беременности

Способ получения пособия: ____________________________________________________________________________

            (почтовым переводом  либо перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации)

Сведения о реквизитах счета, открытого   лицом,  имеющим право на получение единовременного    пособия

______________________________________________________________________________________________________

      (наименование организации, в которую должно быть перечислено единовременное пособие,

______________________________________________________________________________________________________

              номер счета лица ,имеющего право на получение единовременного пособия)

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

в целях предоставления мне единовременного  пособия даю   согласие на обработку управлением социальной

защиты   города  Калуги моих персональных данных, указанных в   документах,  имеющихся  в распоряжении

управления социальной защиты города Калуги для предоставления единовременного пособия. Согласие даю на

сбор,   систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление,  изменение), использование     и

передачу в указанную   мной   кредитную организацию   или отделение связи, а также на   обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное   согласие   действует на период   предоставления   мне единовременного пособия управлением

социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных также в течение пяти лет после

прекращения   выплаты единовременного пособия.  Данное   согласие может быть мною  отозвано письменным

заявлением.

" ____ " __________________ 201___ года  ___________________________

                                             (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста