Приложение N 3. Заявка на получение субсидии за счет средств областного бюджета на реализацию отдельных мероприятий, предусмотренных подпрограммой "Развитие системы обращения с отходами производства и потребления" государственной программы Калужской области "Охрана окружающей среды в Калужской области"

Приложение N 3
к приказу
природных ресурсов, экологии и благоустройства
Калужской области
от 18 апреля 2014 г. N 153-14

Заявка
на получение субсидии за счет средств областного бюджета на реализацию
отдельных мероприятий, предусмотренных подпрограммой
"Развитие системы обращения с отходами производства и потребления"
государственной программы Калужской области
"Охрана окружающей среды в Калужской области"

                                 за ____________________________________

                                                (месяц, год)

Наименование организации - получателя субсидии ________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________________________________________________

Банковские реквизиты - получателя субсидии:

наименование банка ____________________________________________________________________________________

расчетный счет ________________________________________________________________________________________

корреспондентский счет ________________________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________________________________________

Цель получения субсидии	Общая сумма затрат (руб.)	Сумма субсидии (руб.)
1	2	3
Итого

Приложения: ___________________________________________________________________________________________

                                               (количество документов)

Руководитель организации - получателя субсидии ________________________________________________________

                                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.