Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      В Избирательную комиссию

                                      Калужской области

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________ года, даю согласие быть

                    (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________

                              (указывается наименование избирательного

                                            объединения)

при проведении выборов депутатов    Законодательного   Собрания Калужской

области шестого созыва.

___________________________                              ________________

     (подпись)                                                (дата)