Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                                           В Избирательную комиссию

                                           Калужской области

                                           от____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                 доверенного лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с пунктом 1 статьи 31     Закона Калужской области "О

выборах депутатов Законодательного     Собрания Калужской     области" я,

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина Российской

                              Федерации

_________________________________________________________________________

   (документа, заменяющего паспорт гражданина РФ), основное место работы

                              или службы,

_________________________________________________________________________

      занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

                           или службы - род

_________________________________________________________________________

           занятий), адрес места жительства, контактный телефон,

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения____________

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

выдвинувшего областной список    кандидатов   (список     кандидатов   по

одномандатным округам.

____________________                    _________________________________

    (подпись)                                   (инициалы, фамилия)

Дата

     Примечания:

     1.    В    качестве    документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,

указывается  один  из  документов,  предусмотренных  пунктом  16 статьи 2

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     2.  Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  на основании

сведений,  содержащихся  в  паспорте  или  документе,  заменяющим паспорт

гражданина,  в  соответствии  с  требованиями, предусмотренными пунктом 5

статьи  2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации".  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.