Приложение N 20. Заявление

Приложение N 20
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                               В окружную избирательную комиссию

                               одномандатного избирательного округа N ___

                               от _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с пунктом 1 статьи 31 Закона     Калужской области "О

выборах депутатов Законодательного         Собрания Калужской области" я,

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина Российской

                                Федерации

_________________________________________________________________________

  (документа, заменяющего паспорт гражданина РФ), основное место работы

                               или службы,

_________________________________________________________________________

    занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

                            или службы - род

_________________________________________________________________________

            занятий), адрес места жительства, контактный телефон,

даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты  Законодательного

Собрания Калужской области шестого созыва________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________________

             (избирательным объединением /наименование/ или в порядке

                                  самовыдвижения)

по одномандатному избирательному округу N_______.

____________________                    _________________________________

    (подпись)                                  (инициалы, фамилия)

Дата

     Примечания:

     1.    В    качестве    документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,

указывается  один  из  документов,  предусмотренных  пунктом  16 статьи 2

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     2.  Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  на основании

сведений,  содержащихся  в  паспорте  или  документе,  заменяющим паспорт

гражданина,  в  соответствии  с  требованиями, предусмотренными пунктом 5

статьи  2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации".  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.