Приложение N 6. Список уполномоченных представителей

Приложение N 6
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                           (на бумажном носителе и в машиночитаемом виде)

       Выборы депутатов Законодательного Собрания Калужской области

                             шестого созыва

                                СПИСОК

                     уполномоченных представителей

           _______________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

N	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Вид полномочий	Паспорт или заменяющий его документ	Серия паспорта или заменяющего его документа	Номер паспорта или заменяющего его документа	Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Основное место работы или службы	Занимаемая должность (в случае отсутствия места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства			Номер служебного или домашнего телефона
												Наименование субъекта Российской Федерации	Наименование района, города, иного населенного пункта	Наименование улицы, номера дома и квартиры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1
2
...

_________________________________ ____________ __________________________

     (лицо, уполномоченное          (подпись)     (фамилия, инициалы)

   избирательным объединением,

     уполномоченным органом

   избирательного объединения

      на заверение списка

  уполномоченных представителей

   избирательного объединения)

МП Избирательного объединения

     Примечания:

     1.    В   столбце  6  указывается  вид  полномочий:  "уполномоченный

представитель  избирательного объединения", "уполномоченный представитель

избирательного   объединения  по  финансовым  вопросам",  "уполномоченный

представитель    избирательного    объединения,  к  полномочиям  которого

отнесены    вопросы,    связанные   с  представлением  областного  списка

кандидатов".

     2.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

на  основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющим

паспорт  гражданина  Российской Федерации, в соответствии с требованиями,

предусмотренными  пунктом  5  статьи  2  Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".