Приложение N 14. Заявление

Приложение N 14
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                            В окружную избирательную комиссию

                            одномандатного избирательного округа N_______

                            от гражданина Российской Федерации

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

                             Заявление

     Выражаю    согласие    баллотироваться    кандидатом    в   депутаты

Законодательного    Собрания    Калужской    области  шестого  созыва  по

одномандатному    избирательному    округу   N  _________  как  кандидат,

выдвинутый в порядке самовыдвижения.

     В    случае    избрания  меня  депутатом  Законодательного  Собрания

Калужской  области  шестого  созыва  обязуюсь  в  пятидневный срок со дня

получения  мной  извещения  об  избрании  меня  депутатом  представить  в

окружную  избирательную  комиссию  одномандатного избирательного округа N

_______  копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,

несовместимых  со  статусом  депутата Законодательного Собрания Калужской

области  шестого  созыва,  либо копии документов, удостоверяющих подачу в

установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия какому-либо избирательному

объединению  на  включение меня в состав областного списка кандидатов, на

выдвижение  меня  кандидатом  по одномандатному избирательному округу, не

выдвигал    свою    кандидатуру    в  порядке  самовыдвижения  по  другим

одномандатным избирательным округам.

     О себе сообщаю следующие сведения:

___________________________________, дата рождения ______________________

     (фамилия, имя, отчество)                        (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                      иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

________________________________________________________________________,

    иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                                     (серия, номер, дата

                                                       выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

       или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

                           или код органа,

________________________________________________________________________,

  органа выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

ИНН (при наличии)_________ профессиональное образование (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

    год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

 (сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                         основе, наименование

________________________________________________________________________,

      соответствующего представительного органа, депутатом которого

                           является кандидат)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                        партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее,

                       чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

 голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                       политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                     общественном объединении)

_________________________________________________________________________

     (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

              сведения о дате снятия или погашения судимости)

______________________

      (подпись)

______________________

       (дата)

     Примечания:

     1. Заявление представляется в письменной форме.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются  по  желанию  кандидата  в соответствии с пунктом 2 статьи 19

Закона  Калужской  области "О выборах депутатов Законодательного Собрания

Калужской области".

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

на  основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющем

паспорт  гражданина,  и  в  соответствии с требованиями пункта 5 статьи 2

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     4.  В  строке  "паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина"

указывается    паспорт    или  один  из  документов,  заменяющих  паспорт

гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии  с пунктом 16 статьи 2

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".