Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о порядке выплаты пособий родителям,
имеющим детей в возрасте от 3 до 5 лет, непосещающих
муниципальные образовательные учреждения, реализующие
общеобразовательную программу дошкольного образования

                              Начальнику     управления    образования

                              города Калуги __________________________

                                                       (ФИО)

                              _______________________________________,

                                          (ФИО заявителя)

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              ________________________________________

                              (адрес регистрации (полностью), телефон)

                              ________________________________________

                              ________________________________________

                              ________________________________________

                              паспорт ________________________________

                              выдан __________________________________

                              дата выдачи ____________________________

                             заявление.

    Прошу производить выплату пособия в размере ___________ на ребенка

____________________________________ "___"______________ года рождения

           (Ф.И.О. ребенка)

в  связи  с  тем,  что   он  не  посещает   муниципальное   дошкольное

образовательное учреждение.

    Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты

пособия, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

    Даю согласие на  обработку управлением  образования  города Калуги

следующих  моих  персональных  данных: фамилия, имя,  отчество,  адрес

регистрации, серия, номер, дата и место  выдачи паспорта,  сведения об

индивидуальном лицевом  счете,  и персональных  данных моего  ребенка:

фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер свидетельства о рождении,

адрес регистрации.

    Даю  согласие  на  осуществление  управлением  образования  города

Калуги  сбора,  систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения,

обновления,  изменения,  использования,  распространения (в том  числе

передачу) моих персональных данных и данных моего (их) ребенка (детей)

в целях выплаты пособия.

    Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  действует  до

прекращения выплаты  пособия, а в части  хранения персональных  данных

действует в течение 5 лет после прекращения выплаты пособия.

    Согласие на  обработку моих  персональных  данных может быть  мной

отозвано на основании письменного  заявления,  поданного в  управление

образования города Калуги. Не возражаю против проверки  представленных

мною данных.

______________________          ____________________/________________/

       (дата)                       (расшифровка)       (подпись)