Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты ежемесячного пособия на ребенка"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                             Заявление

           о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту) _________________________

тел.N__________

Фактическое проживание ___________________________ тел.:N _______________

мобильный телефон N ___________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Пособие назначается ________________________________________

                             (впервые/ повторно)

Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки	Занятость (работ., нераб.,служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)

     Для назначения ежемесячного пособия сообщаю сведения о доходах  всех

членов моей семьи за период с___________________ по ____________________:

Вид дохода	Отца			Матери
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Доходы от предпринимательской деятельности
Пенсия (все виды)
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

     Прошу исключить из общей   суммы  дохода    моей семьи   выплаченные

алименты в сумме________________ руб., удерживаемые в пользу ____________

_______________________

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  выплаты  ежемесячного пособия на

ребенка

     Ежемесячное пособие прошу перечислять в сберкассу N_________________

счет N___________________________________________________________________

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право    на    получение  ежемесячного  пособия  на  ребенка  ознакомлена

(ознакомлен),  правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь

сообщить  в  орган  социальной  защиты  населения  в 3-х месячный срок об

изменениях  доходов, влияющего на право получения ежемесячного пособия, а

также    своевременно  извещать  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера  пособия,  прекращение либо продолжение его выплаты, в

т.ч.

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - назначение пособия по опеке от органов народного образования;

     - перемена места жительства;

     - изменение лицевого счета получателя;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - смерть ребенка;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

пособия,  обязуюсь  сообщить  в  Управление  социальной защиты в месячный

срок.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________                           _______________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении ежемесячного пособия на ребенка за N____________ от ________

______20_____года.

                  _________________________________

                       (подпись специалиста)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (ФИО, подпись)