Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты пособия многодетным
семьям, имеющим четырех и
более детей"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                             Заявление

     о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям,

                   имеющим четырех и более детей

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту) _________________________

тел.N__________

Фактическое проживание _________________________________ тел.:N _________

мобильный телефон N ___________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на детей:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Пособие назначается ____________________

                     (впервые/ повторно)

Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки	Занятость (работ., нераб.,служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)

Ежемесячное пособие прошу перечислять в сберкассу N______________________

счет N___________________________________________________________________

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право    на    получение  ежемесячного  пособия  на  ребенка  ознакомлена

(ознакомлен),  правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь

своевременно  извещать  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение

размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - назначение пособия по опеке от органов народного образования;

     - перемена места жительства;

     - изменение лицевого счета получателя;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - смерть ребенка;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

пособия,  обязуюсь  сообщить  в  Управление  социа