Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты пособия многодетным
семьям, имеющим четырех и
более детей"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                             Заявление

     о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям,

                   имеющим четырех и более детей

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту) _________________________

тел.N__________

Фактическое проживание _________________________________ тел.:N _________

мобильный телефон N ___________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на детей:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Пособие назначается ____________________

                     (впервые/ повторно)

Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки	Занятость (работ., нераб.,служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)

Ежемесячное пособие прошу перечислять в сберкассу N______________________

счет N___________________________________________________________________

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право    на    получение  ежемесячного  пособия  на  ребенка  ознакомлена

(ознакомлен),  правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь

своевременно  извещать  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение

размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - назначение пособия по опеке от органов народного образования;

     - перемена места жительства;

     - изменение лицевого счета получателя;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - смерть ребенка;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

пособия,  обязуюсь  сообщить  в  Управление  социальной защиты в месячный

срок.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________                           _______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении ежемесячного пособия на ребенка за N____________ от_________

_____20_____года.

                  _________________________________

                       (подпись специалиста)