Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за ребенком лицам, осуществляющим
уход за ребенком не подлежащим обязательному
социальному страхованию, в том числе обучающимся
по очной форме обучения в образовательных учреждениях
и находящимся в отпуске по уходу за ребенком"

В отдел социальной политики

администрации Малоярославецкого района

от ________________________________

проживающего по адресу:

___________________________________

тел.___________________

Заявление N_____от ________
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я,____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу____________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

1.____________________________________________________________________________

2_____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка сообщаю сведения о доходах всех членов моей семьи за период с ___________________ по _________________________.

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу ______________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю свое согласие органу социальной защиты населения, расположенному по адресу: (адрес ОСЗН), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в месячный срок.

Мне известно о необходимости ежегодного предоставления справок о доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

С порядком назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка ознакомлена (ознакомлен), правильность указанных сведений подтверждаю.

Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в 3-месячный срок об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия на ребенка, а также извещать в течении месяца о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.:

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- лишение родительских прав;

- получение пособия другим родителем;

- усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

- перемена фамилии получателя;

- объявление детей в возрасте до 18 лет дееспособными;

- предоставление справки из общеобразовательного учреждения на ребенка старше 16 лет.

"____"___________201__года   ____________________

                              (подпись заявителя)