Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор
России", "Почетный донор СССР"

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "Почетный донор России",

                       "Почетный донор СССР"

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                  (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

            фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

     Прошу    установить    мне  ежегодную  денежную  выплату  как  лицу,

награжденному  нагрудным  знаком "Почетный донор России", "Почетный донор

СССР" (нужное подчеркнуть)

Перечень представленных документов

1.

2.

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                               (наименование организации

                                              федеральной почтовой связи)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                                (наименование и банковские реквизиты

                                      кредитной организации)

     С  Положением  о  порядке  предоставления ежегодной денежной выплаты

(ЕДВ) ознакомлен.

     Получатели  ЕДВ  обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  за собой прекращение выплаты, не позднее, чем в

месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю    свое    согласие    ОСЗН  Кировской  районной  администрации,

расположенному    по    адресу:  г. Киров,  ул. Пролетарская,  д. 36,  на

автоматизированную  и  без  исполь