Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

                            Форма заявления

                       о переустройстве и (или)

                    перепланировке жилого помещения

                                           В администрацию муниципального

                                           района "Перемышльский район"

                              Заявление

                о переустройстве и (или) перепланировке

                          жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                    интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                      (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната) , подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

_________________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно      прилагаемому      проекту      (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" _______________ 200___ г.

Режим  производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___ " ___________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<1>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <1>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

             (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

 документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое  помещение

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_______________________________________________________ на ______ листах;

2)    проект    (проектная    документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

3)  технический   паспорт   переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

4)  заключение  органа   по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных.

Подписи лиц, подавших заявление<2>:

"__" _______ 200__ г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200__ г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200__ г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200__ г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <2>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____"_____________ 200_ г.

N _________ Расписку получил

"____" __________________ 200_ г.

____________________________

   (подпись заявителя)

___________________________________________

(должность, _______________________________

___________________________________________

     Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

           принявшего заявление)