Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам, желающим
усыновить ребенка (детей), об их возможности
быть усыновителями, постановка на учет
кандидатов в усыновители"

                                                                              Форма

 Бланк ОМСУ по месту

жительства гражданина

______________________

  (адрес и телефон)

от________ N _________

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  должность  лица,   проводившего   обследование

____________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________________________;

                                 (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания и проведения

____________________________________________________________________________________________

                               обследования)

Образование ________________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________________________,

                                             Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __________ кв. м, состоит из _____________________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___________ кв. м, ___________________ кв. м, ______________ кв. м. на _____

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный,  панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,     удовлетворительное,

неудовлетворительное) ______________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,  занятий

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

На   жилой  площади   проживают (зарегистрированы  в   установленном   порядке  и  проживают

фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________________________________

____________________________________________________________________________________________

               (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

____________________________________________________________________________________________

                             с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина   (особенности    характера,   общая  культура, наличие   опыта

общения с детьми и т.д.) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

Условия  жизни  гражданина,   выразившего   желание  стать   опекуном   или      попечителем

несовершеннолетнего  гражданина  либо   принять детей, оставшихся без  попечения  родителей,

в  семью  на  воспитание    в  иных установленных семейным   законодательством    Российской

Федерации формах ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                 (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

____________________________________________________________________________________________

                                     обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________________________

_______________________________    ______________    ______________________

 (руководитель органа опеки и         (подпись)            (Ф.И.О.)

         попечительства)

М.П.

Форма    утверждена    приказом   Министерства   образования и науки Российской Федерации от

14 сентября 2009 г. N 334