Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам, желающим
усыновить ребенка (детей), об их возможности
быть усыновителями, постановка на учет
кандидатов в усыновители"

В  ОМСУ,   исполняющий   государственные

полномочия   по  опеке  и  попечительству

администрации ___________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я,_________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Гражданство________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

                                  (когда и кем  выдан)

место жительства __________________________________________________________________________

                                   (адрес регистрации)

___________________________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________________________

                                      (адрес фактического проживания)

    Прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем.

    Материальные    возможности, жилищные   условия,  состояние  здоровья и характер работы

позволяют   мне   воспитывать   усыновленного   ребенка. В родительских правах   по суду не

ограничен(а)    и     не    лишался(лась),     от    обязанностей   опекуна    (попечителя)

не освобождался(лась), судимости не имею.

    Пожелания по подбору ребенка: количество детей _____

                                  возраст от ______ до ______

                                  пол _____________

                                  состояние здоровья ______________________________________

                                                (здоровый, с корректируемыми заболеваниями)

                                  группа здоровья ______.

Дополнительно сообщаю о себе следующее: ___________________________________________________

                                        (указывается наличие необходимых знаний и навыков

___________________________________________________________________________________________

в воспитании детей, в том числе информация о наличии документа об образовании, прохождении

___________________________________________________________________________________________

    психологической диагностики,  подготовке в школе   приемного родителя, месте работы

                     и занимаемой должности, среднемесячного дохода)

    Подпись заявителя____________                                     Дата______________

Я, _______________________________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся  в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.             _______________________

                                                                        (подпись, дата)

Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом Министерства

образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334