Приложение N 6. Заявление граждан (супругов), выразивших желание стать усыновителями

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам, желающим
усыновить ребенка (детей), об их возможности
быть усыновителями, постановка на учет
кандидатов в усыновители"

                                                        В ОМСУ, исполняющий  государственные

                                         полномочия по опеке и попечительству  администрации

                                         ___________________________________________________

                                         от супругов _______________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление граждан (супругов), выразивших желание стать усыновителями

Я,__________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                    (когда и кем  выдан)

место жительства ___________________________________________________________________________

                                     (адрес регистрации)

место пребывания ___________________________________________________________________________

                               (адрес фактического проживания)

Я,__________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Гражданство____________Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________________________

                                    (адрес регистрации)

____________________________________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________________________________

                                (адрес фактического проживания)

Просим выдать заключение о возможности быть усыновителями.

Материальные возможности, жилищные условия,  состояние здоровья и характер работы  позволяют

нам воспитывать усыновленного ребенка (детей). В родительских правах по суду не ограничены и

не лишались, от обязанностей опекуна (попечителя) не освобождались, судимости не имеем.

    Пожелания по подбору ребенка: количество детей _____

                                  возраст от ______ до ______

                                  пол _____________

                                  состояние здоровья ______________________________________

                                               (здоровый, с корректируемыми заболеваниями)

                                  группа здоровья ______.

Дополнительно сообщаем о себе следующее: ___________________________________________________

                                        (указывается наличие необходимых знаний и навыков  в

воспитании

____________________________________________________________________________________________

детей, в     том числе     информация    о наличии   документа   об образовании, прохождении

психологической диагностики,

____________________________________________________________________________________________

подготовке в школе приемного родителя, месте работы и занимаемой должности,  среднемесячного

дохода)

    Подписи заявителей         ____________                              Дата______________

                               ____________

Мы, _______________________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даем   согласие  на  обработку  и    использование  персональных    данных, содержащихся   в

настоящем заявлении и в представленных документах.                       __________________

                                                                           (подпись, дата)

Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом   Министерства

образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334