Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 31 января 2013 г. N 333 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям "Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребенка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям "Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребенка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители"
- Приложение N 4. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Приложение N 4. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам, желающим
усыновить ребенка (детей), об их возможности
быть усыновителями, постановка на учет
кандидатов в усыновители"
Код формы по ОКУД _______ Медицинская документация
Код учреждения по ОКПО _____ Форма N 164/у-96
Министерство здравоохранения Утверждена Министерством
Российской Федерации здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина(гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата ________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________
|
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать |
|
1. терапевт |
выявлено не выявлено |
|
|
|
2. инфекционист |
выявлено не выявлено |
|
|
|
3. дерматовенеролог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
4. фтизиатр |
выявлено не выявлено |
|
|
|
5. невропатолог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
6. онколог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
7. психиатр |
выявлено не выявлено |
|
|
|
8. нарколог |
выявлено не выявлено |
|
|
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 N 542.
Форма утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 10.09.1996 N 332 "О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями".