Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, выплаты и перерасчета, индексации,
приостановления и возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещающим (замещавшим) государственные
должности Калужской области, лицам, замещавшим должности
государственной гражданской службы Калужской области,
а также детям умерших лиц, замещавших указанные должности

                        ____________________________________________

                        (наименование должности, инициалы и фамилия

                               руководителя государственного органа)

                        от__________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        ____________________________________________

                                  (должность заявителя)

                        Домашний адрес:_____________________________

                        ____________________________________________

                        Телефон:____________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить

мне ежемесячную социальную выплату)         в соответствии с Законом

Калужской области "О дополнительных социальных гарантиях      лицам,

замещающим (замещавшим) государственные должности Калужской области,

должности государственной гражданской службы      Калужской области,

а также детям умерших лиц, замещавших указанные должности".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копию документа, удостоверяющего личность;

     справку, в том числе из архивных учреждений,      о начисленной

заработной плате (денежном вознаграждении, денежном      содержании)

за 12 полных календарных месяцев подряд              по замещавшейся

государственной должности Калужской области или   по государственной

должности государственной службы Калужской области;

     справку о среднемесячной заработной плате       (среднемесячном

денежном содержании) по замещаемой (замещавшейся)    государственной

должности (должности государственной гражданской службы),   выданную

соответствующим государственным органом;

     справку о средней месячной заработной плате        по должности

депутата Законодательного Собрания                Калужской области,

не осуществляющего депутатскую деятельность      на профессиональной

постоянной основе, выданную Законодательным Собранием      Калужской

области;

     копию трудовой книжки (за исключением депутата Законодательного

Собрания Калужской области, не осуществляющего           депутатскую

деятельность на профессиональной постоянной основе);

     справку Законодательного Собрания Калужской области о том,  что

я являлся (являюсь) депутатом     Законодательного          Собрания

Калужской области;

     копию правового акта об освобождении         от государственной

должности Калужской области или   должности          государственной

гражданской службы Калужской области (за исключением        депутата

Законодательного Собрания Калужской области,      не осуществляющего

депутатскую деятельность на профессиональной постоянной основе);

     копию пенсионного удостоверения либо            справку органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

     копию военного билета или справку военного         комиссариата

(для лиц, проходивших военную службу);

     копию справки медико-социальной экспертизы,            выданную

федеральным учреждением медико-социальной экспертизы       (для лиц,

признанных инвалидами в период замещения государственной   должности

Калужской области или в период замещения должности   государственной

гражданской службы Калужской области);

     копии иных документов соответствующих государственных  органов,

архивных учреждений, подтверждающих стаж государственной     службы,

дающий право на ежемесячную социальную выплату_____________________.

     Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой лицевой

счет, открытый в кредитной организации N____________в_______________

____________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган            о наступлении

обстоятельств, влекущих за собой прекращение       (приостановление)

ежемесячной социальной выплаты, не позднее чем в пятидневный    срок

со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю свое согласие уполномоченному органу,        расположенному

по адресу: 248016, г. Калуга, ул. Пролетарская, д. 111, на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), использование,        распространение        (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных    данных

с целью назначения положенной мне ежемесячной социальной     выплаты

и перечисления  денежных        средств     в указанную         мной

кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных данных истекает   одновременно

с окончанием действия правоустанавливающих документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"___________г.                           ______________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:    _____________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество

                              и должность работника, уполномоченного

                                     регистрировать заявления)