Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в
муниципальном образовании "Город Калуга"

                                     Начальнику управления архитектуры и

                                     градостроительства города Калуги -

                                     главному архитектору г. Калуги

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

              субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ________________ серия ________ N ____

выдан "_____"_________ ________г. _______________________________________

                                         (кем выдан)

_________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011)       "О персональных   данных" выражаю   согласие управлению

архитектуры и градостроительства города Калуги, расположенному по адресу:

г. Калуга,     ул. Московская,   д. 188,   на обработку   предоставленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)    извлечение,    использование,   передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям    и   специалистам  управления  архитектуры  и

градостроительства    города   Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______"___________ 2016 г. _________________ __________________________

          дата                    подпись              Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "______"________2016 г._____________ ____________

                              Дата               Подпись         Ф.И.О.

                                                              специалиста