Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в
муниципальном образовании "Город Калуга"

                                     Начальнику управления архитектуры и

                                     градостроительства города Калуги -

                                     главному архитектору г. Калуги

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               СОГЛАСИЕ

   субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                данных

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г._______________________________________________

                                       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О    персональных   данных"  выражаю  согласие на  обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                               его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________