Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переводу жилого помещения в
нежилое, нежилого помещения в жилое
в муниципальном образовании
"Город Калуга"

                                      Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства города Калуги -

                                      главному архитектору г. Калуги

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного по

                                      адресу:____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               СОГЛАСИЕ

            субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, ________________ серия ________ N

____________

выдан "_____"_________ ________г. _______________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011)   "О    персональных   данных" выражаю    согласие управлению

архитектуры и градостроительства города Калуги, расположенному по адресу:

г. Калуга, ул. Московская, 188, на обработку представленных персональных

данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)    извлечение,    использование,   передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям    и   специалистам  управления  архитектуры  и

градостроительства    города   Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______"___________ 2016 г. _________________ __________________________

        дата                      подпись               Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "______"________2016 г._____________ ____________

                              Дата               Подпись        Ф.И.О.

                                                             специалиста