Приложение 3. Форма согласия законного представителя субъекта на обработку персональных данных (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 27 мая 2016 г. N 148-п настоящий Административный регламент дополнен приложением 3, вступающим в силу с момента официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества в
муниципальном образовании "Город Калуга"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

   ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                         (для физических лиц)

                                    Заместителю Городского Головы -

                                    начальнику управления строительства и

                                    земельных отношений города Калуги

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                    зарегистрированного по адресу: _____,

                                    тел.: ______________________________,

                               СОГЛАСИЕ

    законного представителя субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N _______

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                       (кем выдан)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии   с Федеральным    законом     от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"   выражаю согласие     управлению    строительства и

земельных отношений города   Калуги, расположенному по адресу: г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188, на обработку представленных персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, для достижения следующих целей: _____

_________________________________________________________________________

                    (перечень персональных данных,

_________________________________________________________________________

на обработку которых дается согласие, цели обработки персональных данных)

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ____________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201_ г. __________ ____________________________________

        дата               подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял(а) ___________ __________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)