Приложение 3. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 февраля 2014 г. N 62-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства,
предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства
(с изменениями от 23 апреля 2013 г., 26 февраля 2014 г.)

                          В комиссию по подготовке проекта Правил

                          землепользования и застройки городского

                          округа "Город Калуга"

                          от ___________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                          зарегистрированного по адресу:

                          ______________________________________,

                          Тел. __________________________________

Заявление-согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество;

              адрес субъекта персональных данных, телефон)

_________________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия ______

N __________________ выдан "___"______________г. ________________

_________________________________________________________________

                          (кем выдан)

в соответствии  с  Федеральным  законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

управлению   архитектуры и   градостроительства   города  Калуги,

расположенному  по  адресу:  г. Калуга,  ул. Московская, 188,  на

обработку представленных  персональных  данных:  фамилии,  имени,

отчества,  адрес,  данные  документа,  удостоверяющего  личность,

номер телефона __________________________________________________

_________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________

_________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

с использованием  средств  автоматизации  или  без  использования

таких средств с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

    Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные   данные    будут

ограниченно доступны  руководителям  и  специалистам  комиссии по

подготовке проекта Правил землепользования и застройки городского

округа "Город  Калуга",   расположенной   по  адресу:  г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188,   исключительно    в   целях   обработки

персональных данных  с  соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

    Я информирован(а) о том, что настоящее  согласие  действует в

течение   установленного  законодательством  срока  хранения моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме

"___"_______________20 ___г. ____________ _______________________

         Дата                   Подпись           Ф.И.О.

Заявление принял(а) "__"_________20__г _________ ________________

                           Дата         Подпись        Ф.И.О.

                                                     специалиста