Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для индивидуального жилищного
строительства в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                             Заместителю Городского Головы -

                             начальнику управления строительства

                             и земельных отношений города Калуги

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                             зарегистрированного(ой) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____________

N _________________

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                           (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  выражаю   согласие  управлению  строительства   и

земельных отношений города  Калуги,  расположенному по адресу: г. Калуга,

ул. Московская, д. 188, на  обработку представленных персональных данных:

фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,