Приложение 4. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 1 февраля 2016 г. N 29-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для ведения личного подсобного хозяйства"
(с изменениями от 1 февраля 2016 г.)

                          Заместителю Городского Головы -

                          начальнику управления строительства и

                          земельных отношений города Калуги

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                          зарегистрированного(ой) по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N _____

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011)  "О   персональных   данных"  выражаю   согласие   управлению

строительства  и  земельных  отношений  города  Калуги, расположенному по

адресу:  г. Калуга,  ул. Московская,  188,  на  обработку  представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям   и  специалистам  управления  строительства  и

земельных   отношений  города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 __ г. ___________ ___________________________________

         дата               подпись                 Ф.И.О.

     Заявление принял(а) _____________ __________________________________

                                 (подпись Ф.И.О. специалиста)