Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
утверждению схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории
и предварительном согласовании
предоставления земельного участка
под объектами недвижимого
имущества в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                          Заместителю Городского Головы - начальнику

                          управления строительства и земельных

                          отношений города Калуги

                          от_____________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                          _______________________________________________

                          Место жительства:______________________________

                          почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. (сотовый, домашний)_______________________

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии с     Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных" выражаю    согласие управлению    строительства и

земельных отношений города Калуги, расположенному   по адресу: г. Калуга,

ул. Московская, д. 188, на обработку представленных  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                    обработки персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                         (наименование, номер и серия,

                                        сведения о дате выдачи и выдавшем

                                                   его органе)

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ),

________________________________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ___________ и может быть отозвано

мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата               подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) _____________ ________________________________________

                                    (подпись Ф.И.О. специалиста)