Приложение N 1. Заявление на получение выплаты и перечислении ее на указанный лицевой счет, открытый в кредитном учреждении

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты
единовременной ежегодной выплаты
отдельным категориям обучающихся

                                      В ГБУ Калужской области

                                      "Областной молодежный центр"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. студента полностью)

                                      Место учебы:_______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить в министерство образования и науки Калужской области

заявку для выплаты мне единовременной ежегодной выплаты по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

     С    Законом    Калужской    области    от  27.02.2015  N 687-ОЗ  "О

дополнительных    мерах    социальной    поддержки   отдельных  категорий

обучающихся" ознакомлен(а).

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  по утвержденной форме

мною дано.

     Прошу также перечислить причитающуюся мне выплату в сумме

_________________________________________________________________________

                       (цифрой и прописью)

рублей на лицевой счет: _________________________________________________

                        (номер лицевого счета, должен содержать 20 цифр)

в _______________________________________________________________________

   (наименование отделения банка: название банка, расчетный счет банка,

                       к/с, ИНН, БИК)

_________________________________________________________________________

     Копии необходимых документов прилагаются на ____ листах.

Дата __________________      ____________ Подпись заявителя (расшифровка)

     Контактные данные заявителя: _________________ (мобильный телефон)

     К  заявлению  обязательно  необходимо  приложить:  точные  реквизиты

лицевого  счета,  ксерокопию сберегательной книжки (с реквизитами банка),

или  реквизиты  лицевого  счета  (по форме банка), или договор с банком в

котором указаны реквизиты счета

Образец лицевого счета: Калужское отделение Сбербанка РФ N 8606 Р/с 30301810522240602224 к/с 30101810100000000612 ИНН 7707083893