Приложение. Акт

Приложение
к Положению
об эвакуации бесхозяйного,
брошенного, разукомплектованного
автотранспорта на территории
муниципального образования
сельское поселение
"Поселок Мятлево"

                           АКТ N __________

"___" ________ 20__ г.                       "___" часов "___" минут

_________________________________________________________________________

                            (место составления)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                 (должность, звание, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства:

_________________________________________________________________________

                 (местоположение транспортного средства)

_________________________________________________________________________

             (сведения о владельце транспортного средства)

_________________________________________________________________________

     (основания принятия транспортного средства на учет в качестве

                         бесхозяйного, брошенного)

_________________________________________________________________________

  (марка транспортного средства, государственный регистрационный знак,

_________________________________________________________________________

 VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя,

шасси и др.)

_________________________________________________________________________

                 (каким образом опечатано после осмотра)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

        (признаки отнесения имущества к бесхозяйному, брошенному)

     Сведения о проверке на угон и принадлежность

_________________________________________________________________________

     На момент осмотра транспортное средство имело:

     - механические повреждения

________________________________________________________________________;

     - автопринадлежности (антенны, колпаки и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В салоне находились следующие вещи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осмотр произведен  с участием (в отсутствии) владельца транспортного

средства ________________________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

     Члены комиссии:

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     ______________________ _____________ ______________________

       (должность)            (роспись)         (Ф.И.О.)

     Сведения о вручении Акта владельцу транспортного средства __________

_________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Транспортное средство принято к эвакуации:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность, подпись лица, осуществляющего эвакуацию)

__________ час. ____ мин. "____" ______________ 20___ г.

     Транспортное  средство  принято на хранение в состоянии, указанном в

акте: ___________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность, подпись лица, ответственного за хранение)

     __________ час. ____ мин. "____" ______________ 20 г.