Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
компенсации расходов многодетным
семьям на проезд детей автомобильным
и железнодорожным транспортом
общего пользования"

                                         В ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                  органа, адрес)

                               Заявление

о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд

 детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к

                       месту лечения (учебы) и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

     1. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     2. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     3. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     4. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     5. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     Компенсацию на проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации либо почтовым

                              переводом)

     Для  назначения  и  выплаты  компенсации расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении _____________________________________________.

                 (наименование уполномоченного органа)

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное    согласие    действует   на  период  предоставления  моей  семье

компенсации на проезд ________________________________________, а в части

                        (наименование уполномоченного органа)

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"______" ____________ 20____ года         _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Подпись специалиста _____________________ _______________________________

                                              (расшифровка подписи)