Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел и
органов уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции Российской
Федерации, погибших при исполнении
государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона,
а также военнослужащих, проходивших
военную службу по призыву, погибших при
исполнении обязанностей военной службы"

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации муниципального района (городского

                          округа) Калужской области

                          _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                          _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                          проживающего (ей) по адресу):__________________

                          Паспорт: серия_______________N_________________

                          выдан__________________________________________

                                (дата выдачи и название органа, выдавшего

                                               документ)

                          контактный телефон:____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003  N 222-ОЗ  "О  ежемесячном пособии

родителям  и  вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и

органов  уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции Российской

Федерации,   погибших  при  исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана    и    Северо-Кавказского   региона,  а  также

военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших при

исполнении  обязанностей  военной  службы  на  территории  бывшего СССР и

Российской Федерации"

как______________________________________________________________________

                 (отцу, матери, вдове - нужное указать)

                   (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N________в____________

                                                (наименование и реквизиты

                                                  кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОСЗН), расположенному по адресу:

(адрес  ОСЗН),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

              (дата)                             (подпись)