Приложение. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приказом Министерства спорта Калужской области от 2 февраля 2017 г. N 24 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке назначения и предоставления
ежемесячной денежной выплаты заслуженным
тренерам, имеющим почетные спортивные звания
"Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер
РСФСР" или "Заслуженный тренер России"
(с изменениями от 5 июня 2015 г., 2 февраля 2017 г.)

                                  Форма заявления

                                  В министерство спорта Калужской области

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (-ей) по адресу: _________

                                  номер телефона ________________________

                                  паспорт ______________________________,

                                  дата выдачи ___________________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                               Заявление

    Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную  выплату в соответствии с

Законом Калужской области от 27.06.2014 N 590-ОЗ  "О дополнительных мерах

социальной   поддержки  тренерам,  имеющим  почетные   спортивные  звания

"Заслуженный  тренер СССР",  "Заслуженный тренер РСФСР" или  "Заслуженный

тренер России".

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    - копию паспорта;

    - копию пенсионного удостоверения;

    - копию удостоверения "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный  тренер

РСФСР" или "Заслуженный тренер России" (нужное подчеркнуть);

    - копию   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования Российской Федерации (СНИЛС)

    - копию ИНН;

    - копию трудовой книжки, трудового договора, приказа, подтверждающего

место работы по совместительству (нужное подчеркнуть);

    - документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства,   либо по

месту пребывания на территории Калужской области.

    Денежную выплату прошу перечислять на счет

N ________________, открытый в __________________________________________

                               (указать номер счета и наименование банка)

    В случае моего выезда на постоянное место жительства за пределы

Калужской области обязуюсь в течение четырнадцати календарных дней

сообщить об этом в министерство спорта Калужской области.

    Предупрежден (-а)   об   ответственности   за   представление    мною

недостоверной информации.

    Даю согласие на использование сбор, систематизацию, хранение в период

выплаты денежной выплаты  моих  персональных  данных: паспортные  данные;

номер телефона;  информация,  содержащаяся в  пенсионном  удостоверении и

удостоверении "Заслуженный тренер СССР",  "Заслуженный тренер РСФСР"  или

"Заслуженный тренер России";  страховой  номер  индивидуального  лицевого

счета гражданина в системе обязательно пенсионного страхования Российской

Федерации (СНИЛС); ИНН).

    С порядком осуществления денежной  выплаты ознакомлен (-а).

"____" _____________ 20__ года                              _____________

                                                              (подпись)

Документы приняты "___" _______ 20__ года _______________________________

                                            (подпись лица, принявшего

                                                    документы)