Приложение N 3. Заявление об установление ежемесячной выплаты

Приложение N 3
к Положению
о порядке назначения, выплаты, перерасчета,
индексации, приостановления (прекращения)
и возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в администрации
исполнительно-распорядительном органе)
муниципального района "Ферзиковский район"

                               В администрацию

                               (исполнительно-распорядительный орган)

                               муниципального района "Ферзиковский район"

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               Домашний адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Паспортные данные:________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  социальную выплату (возобновить

мне  выплату  ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с Положением

о    порядке    предоставления   ежемесячной  социальной  выплаты  лицам,

замещавшим     должности    муниципальной    службы    в    администрации

(исполнительно-распорядительном       органе)    муниципального    района

"Ферзиковский    район"    утвержденным    Решением   Районного  Собрания

муниципального района "Ферзиковский район" от ___________ N ____________.

     Установленную  ежемесячную  социальную  выплату прошу перечислять на

мой лицевой счет _______________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь   в  пятидневный  срок  письменно  известить  администрацию

(исполнительно-распорядительный        орган)    муниципального    района

"Ферзиковский  район"  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой

приостановление,  либо прекращение выплаты ежемесячной социальной выплаты

(о  замещении  государственной  должности Российской Федерации, должности

федеральной    государственной    гражданской    службы,  государственной

должности  субъекта  Российской Федерации (на профессиональной постоянной

основе),    должности    государственной    гражданской  службы  субъекта

Российской  Федерации,  муниципальной  должности, должности муниципальной

службы,  или  при  назначении  мне  в  соответствии  с  законодательством

Российской   Федерации  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  при

установлении  в  соответствии  с  законодательством  субъекта  Российской

Федерации ежемесячной социальной выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии).

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия паспорта;

     -  копия  пенсионного удостоверения (справка органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии);

     -  копия  трудовой  книжки  (копия военного билета, иных документов,

установленных    законодательством),  подтверждающая  стаж  муниципальной

службы;

     - справка о размере месячного денежного содержания;

     - копия документа об изменении фамилии;

     -  справка  медико-социальной  экспертизы,  выданная соответствующим

федеральным    учреждением    медико-социальной    экспертизы  (для  лиц,

признанных  инвалидами  1  или 2 группы в установленном законодательством

порядке  в  период  замещения ими должности муниципальной службы, которым

назначена пенсия по инвалидности), или её копия.

     Даю  свое  согласие администрации   (исполнительно-распорядительному

органу)  муниципального  района  "Ферзиковский  район",  расположенной по

адресу:    п. Ферзиково,    ул. Карпова,    д. 25,  на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уничтожение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных данных с целью назначения

положенной  мне  ежемесячной  социальной  выплаты и перечисления денежных

средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

социальной выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  Федеральным  законом от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" _____________________ г.      ______________________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации

    (исполнительно-распорядительного органа) муниципального района

     "Ферзиковский район", уполномоченного регистрировать заявления)