Приложение. Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов

Приложение
к Положению
о реестре парковочных
разрешений инвалидов

                               Заявление

           о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное подчеркнуть),  муниципальную услугу: внести в реестр  парковочных

разрешений  инвалидов  города  Калуги  запись  о  парковочном  разрешении

инвалида/сведения   об   изменении   записи  о  транспортном  средстве  в

парковочном   разрешении   инвалида/сведения   о    продлении    действия

парковочного разрешения инвалида (нужное подчеркнуть).

Данные заявителя:

Фамилия ________________ Имя __________________ Отчество ________________

Тип документа _______________ серия ______________ N ____________________

документа ______________________

Кем выдан _____________________________ Когда выдан _____________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

Место жительства : ______________________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество ________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа _______________ серия ______________ N документа___________

Кем выдан _____________________________ Когда выдан _____________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные о транспортном средстве (ТС):

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые  для предоставления муниципальной  услуги

(в подлиннике и копии):

     1. Водительское удостоверение.

     2. Страховой полис.

     3. Свидетельство о регистрации транспортного средства.

     4. Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС).

     5. Документ, удостоверяющий личность заявителя.

     6. Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  заявителя,  и

документ, подтверждающий полномочия представителя.

     7. Документ,   удостоверяющий  признание  лица  инвалидом  (справка,

выдаваемая федеральным учреждением медико-социальной экспертизы).

     8. Документ,  удостоверяющий   полномочия   законного  представителя

ребенка-инвалида.

В целях включения в реестр инвалидов даю согласие на обработку, проверку,

хранение указанных мною в заявлении персональных данных.

Подпись _______________________________/________________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил Дата: вх. N: Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в реестр парковочных разрешений инвалидов: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения) Дата: