Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

Главе администрации муниципального

района "Перемышльский район"

Н.В. Бадеевой

Заявление

(в межведомственную комиссию)

_________________________________________________________________________________

(указывается наниматель либо собственник жилого помещения)

Примечание:

Для физических лиц указываются:

Фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридического лица указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации муниципальное образование, улица, микрорайон, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж).

Собственник (наниматель) жилого помещения, занимаемое на основании _________________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма жилого помещения)

Прошу рассмотреть вопрос ________________________________________________________

(о пригодности (непригодности) помещения для проживания, признания многоквартирного дома аварийным).

К заявлению прилагаются следующие документов в соответствии с пунктом 11 настоящего Административного регламента.

Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку моих персональных данных

" _____ " _________________ 20__г.  ___________________________________

(дата заявителя)                     (подпись заявителя) - расшифровка

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________________ 20__г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________________

(должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)