Приложение N 1. Акт обследования помещения

Приложение N 1

Акт обследования помещения

N                                         (дата)

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии) в составе председателя

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии:

при участии приглашенных экспертов

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по заявлению

произвела обследование помещения:

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения:

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории:

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия:

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены).

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания:

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

На основании вышеизложенного, комиссия считает, что

Председатель межведомственной комиссии (подпись) (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:(подпись) (Ф.И.О.)

(подпись) (Ф.И.О.)

(подпись) (Ф.И.О.)