Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и организация предоставления
гражданам субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг" в районе "Перемышльский район"

В уполномоченный орган __________________________________________________

                                     (наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (адрес)

от ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, этаж _______________,

номер телефона дом.: __________, раб.___________. Обращение _____________

                                                            (первичное,

                                                              повторное)

                                                        (примерная форма)

                               Заявление

                      о предоставлении субсидии

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу   предоставить   субсидию   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)	Согласие на обработку персональных данных
			Заявитель

и  перечислять  субсидию на  мой  банковский  счет  (почтовое  отделение)

________________________________________________________________________.

Даю свое согласие ______________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу: _______________________________________________

на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение,  использование,   распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых к  нему документах, в  целях  определения  объема

субсидий  и  перечисления  денежных средств в  указанную  мною  кредитную

организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения субсидий.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.

     Подтверждаю,  что  вся  представленная  информация является полной и

точной.

     Обязуюсь        в        течение        месяца        сообщить     в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

об изменениях, произошедших в моей семье (места  постоянного  жительства,

основания  проживания, гражданства, состава семьи), влекущих утрату права

на получение субсидии.

     Я  поставлен(а)  в  известность о том, что представление мною ложной

информации   является  основанием  для  прекращения  выплаты  субсидии  и

возврата  мною  необоснованно  полученной  субсидии.  А  также о том, что

неуплата  текущих  платежей  за  жилое  помещение и коммунальные услуги в

течение  2  месяцев  или  невыполнение  условий  соглашения  по погашению

задолженности  является  основанием  для  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидии.

     Сообщаю,    что    моя    семья  имеет  второе  жилое  помещение  по

адресу:_________________________________.

     Жилое помещение в наем (поднаем) __________________________________.

                                            (сдается, не сдается)

__________________ (_____________________) "____" _______________ 20__ г.

(подпись заявителя)      (фамилия)                    (дата)

Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.

_________________________ (____________________) "___" __________ 20__ г.

(подпись должностного лица)      (фамилия)             (дата)

Субсидия предоставлена на период с _________ 20__ г. по _________ 20__ г.

Решение N ______ от "___" ____________ 20__ г.