Приложение N 2. Заявление о назначении пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата пособия
многодетным семьям, имеющим четырех
и более детей в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                 РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ

    В комиссию по назначению пособия многодетным семьям, имеющим

           четырех и более детей при Перемышльском отделе

                      социальной защиты населения

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

     Я,__________________________________________________________________

паспорт_____________________________________________выданный_____________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

прошу назначить моей семье пособие по многодетности на __________детей.

     Моя семья состоит из:

ФИО члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость

     С  Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия

многодетным    семьям,  имеющим  четырех  и  более  детей  ознакомлен(а),

правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю,  ОБЯЗУЮСЬ  в  сообщить в

орган  социальной  защиты  населения  в  3-х  месячный срок об изменениях

дохода,  влияющего на право получения пособия многодетным семьям, имеющим

четырех  и  более  детей,  а  так  же СВОЕВРЕМЕННО извещать о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия,  прекращение  либо

продолжение его выплаты, в том числе:

     -    помещение    детей    в    интернатских  учреждения  на  полное

государственное учреждение;

     - лишение родительских прав;

     - назначение пособие по опеке от органов народного образования;

     - перемена места жительства;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии;

     - смерть ребенка;

     - объявление детей в возрасте 18 лет полностью дееспособными;

     -  предоставление  справки из образовательного учреждения на ребенка

старше 18 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на

ребенка  и  (или)  его  размер,  обязуюсь  восстановить  выплаченные  мне

средства.

Перечень предоставленных документов

1. копия свидетельства о рождении ______шт

2. справка о составе семьи и совместном проживании детей _______шт

3. справка об учебе детей _______шт

4. копия свидетельства о расторжении брака ______шт

5. прочие документы:

     Правильность   сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об  изменениях  в

семье,  влияющих  на  право  получения  на  право  получения ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить не позднее, чем в месячный срок.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в_____________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

_______________________                         _________________________