Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия, при рождении ребенка

Приложение N 2

                           Заведующей отделом социальной защиты населения

                               Заявление

               о назначении и выплате единовременного

                    пособия, при рождении ребенка

     Я,__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне  единовременное пособие, в связи с рождением  ребенка

(детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

В связи с тем, что_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в _________

_________________________________________________________________________

"___"______________20__года                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

В  случае выявления факта  предоставления заведомо неверных  сведений или

сокрытия   фактов,  влияющих    на  право  получения   пособия,  обязуюсь

восстановить незаконно выплаченные мне средства.

"___" ______________20__года                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление  принято и зарегистрировано в Журнале регистрации  о назначении

пособий за N_____________ от "___" ______________20__года.

________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)