Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Калужской области" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ" ("Лучший универсальный специалист ТОСП")

Приложение N 1
к Положению
об областном ежегодном конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
предоставления государственных и
муниципальных услуг Калужской области"

                              Заявка

  на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления

       государственных и муниципальных услуг Калужской области"

          в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"

              ("Лучший универсальный специалист ТОСП")

Ф.И.О. участника конкурса _______________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

     I. Характеристика МФЦ, от которого представлен участник конкурса

     1. Наименование МФЦ             ____________________________________

     2. Адрес МФЦ                    ____________________________________

     3. Дата открытия МФЦ            ____________________________________

     4. Руководитель МФЦ             ____________________________________

     5. Количество действующих окон  ____________________________________

                II. Информация об участнике конкурса

     1. Число, месяц, год

        рождения (дд.мм.гггг)        ____________________________________

     2. Образование (высшее,

        неоконченное высшее, среднее

        специальное, иное - указать) и

        специальность по диплому     ____________________________________

     3. Стаж работы на занимаемой

        должности                    ____________________________________

     4. Прохождение курсов

        подготовки/переподготовки

        (при наличии)                ____________________________________

     5. Контактная информация

        участника конкурса (указать

        номер телефона и адрес

        электронной почты)           ____________________________________

     6. Иная информация (по

        усмотрению участника конкурса) __________________________________

      III. Показатели оценки уровня квалификации работника МФЦ

     1. Количество консультаций,

        проведенных сотрудником МФЦ

        (ед.)                        ____________________________________

     2. Количество обработанных

        заявлений (сформированных

        пакетов дел) (ед.)           ____________________________________

        Количество благодарностей

        заявителей за работу конкретного

        специалиста (приложить

        подтверждение (шт.))         ____________________________________

     С   условиями  проведения  областного  ежегодного  конкурса  "Лучший

многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных

услуг Калужской области" (далее - Конкурс) ознакомлен(а) и согласен (на).

     Подтверждаю  свое  согласие на обработку своих персональных данных в

соответствии  с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях моего участия в Конкурсе.

     Достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, гарантирую.

"___"_________ ___________________ / ____________________________________

 (дата) (подпись участника конкурса)        (расшифровка подписи)

_____________________________________________________________________

Заявка принята "_____" ______________ 20__ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

___________________ / ____________________

(подпись принимающего лица) (расшифровка подписи)

МП