Приложение 6. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 15 августа 2017 г. N 284-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 15 марта, 15 августа 2017 г.)

                                Заместителю Городского Головы -

                                начальнику управления архитектуры,

                                градостроительства и земельных

                                отношений города Калуги

                                от______________________________________,

                                зарегистрированного (ой) по адресу:______

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                             Согласие

       субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт серии_________________________ N_________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____"____________ ____г.

свободно, своей волей и в своем    интересе в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006    N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие      уполномоченным    должностным лицам управления архитектуры,

градостроительства    и земельных отношений города Калуги, адрес: 248021,

г. Калуга,    ул. Московская, 188 (далее - Оператор), на обработку (любое

действие (операцию)   или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств  автоматизации или без использования таких средств

с персональными      данными,    включая    сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение,    уточнение   (обновление, изменение), извлечение,

использование,        передачу   (предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оператор       вправе    осуществлять   передачу сведений третьим лицам в

соответствии с законодательством и нормативными правовыми актами.

     В  соответствии  с  требованиями  ч. 3  ст. 6 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие Оператору на

поручение  обработки (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение) моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с соблюдением условий конфиденциальности и принятием мер, предусмотренных

ст. 18.1 и 19 Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Срок  действия  Согласия  на  обработку персональных данных - с даты

подписания  Согласия,  в  течение ____________. Срок действия Согласия на

поручение  обработки  персональных  данных  третьим  лицам  -  в  течение

_____________.   Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  Согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без согласия при  наличии  оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1

ст. 6  и  ч. 2  ст. 10  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

______________________      _______________    __________________________

       (дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)