Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг"

   Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

          НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

от ______________________________________________________________________

проживающего по адресу Калужская область, г. Обнинск

_________________________________________________ тел. __________________

         (полный адрес места жительства,

     фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

     Прошу  предоставить  мне  компенсационную  выплату по оплате жилья и

коммунальных услуг

Перечень имеющихся льгот
Документы о праве на льготы	Данные удостоверения
	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдано
1. Пенсионное удостоверение
2.
3.
4.
5.

     Характеристика жилого фонда и состав семьи

Количество человек зарегистрированных по данному адресу (в том числе заявитель)
Вид жилого помещения	Приватизированное, частное (ЖСК, купля-продажа, обмен и др.) не приватизированное, (нужно подчеркнуть)
Общая площадь жилого помещения
Количество комнат
Наличие газа	Электрическая плита/Газовая плита/ Газовая колонка/ Газовое отопление (нужное подчеркнуть)

     Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через:

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

_________________________________________________________________________

     - филиал Сбербанка РФ N _____________на счет N _____________________

     С  Положением  о  порядке  предоставления  мер  социальной поддержки

гражданам по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен.

     "Гражданин,  претендующий  на  меры  социальной  поддержки на оплату

жилого    помещения   и  коммунальных  услуг,  несет  ответственность  за

достоверность представленных сведений и документов.

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение права на меры социальной

поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и (или)

изменение размера компенсационной выплаты.

     Компенсационная  выплата,  излишне  выплаченная  льготополучателю (в

результате  предоставления  недостоверных  документов,  сведений  и  др.)

подлежит  перерасчету  с  уменьшением  сумм  последующих  компенсационных

выплат.

     В  случае  отказа льготополучателя от перерасчета излишне полученных

средств,  они могут быть взысканы уполномоченным органом в соответствии с

законодательством Российской Федерации."

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" __________________201___ г.             __________________________

Подпись

Подпись специалиста, принявшего документы ____________ /________________/

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                   Обратная сторона заявления -

       текст внизу страницы на уровне расписки-уведомления

__________________________________________________________________________________

                   Памятка получателю компенсации

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение права на меры социальной

поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и (или)

изменение  размера  компенсационной  выплаты  (изменение  состава  семьи,

перемена  места  жительства,  получение  других  прав  на меры социальной

поддержки и др.)