Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим гражданам и обучающимся по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования"

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при
рождении ребенка неработающим
гражданам и обучающимся по
очной форме обучения в
образовательных учреждениях
начального профессионального,
среднего профессионального и
высшего профессионального
образования и учреждениях
послевузовского
профессионального образования"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                                Заявление

         о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

             неработающим гражданам и обучающимся по очной форме

               обучения в образовательных учреждениях начального

           профессионального, среднего профессионального и высшего

         профессионального образования и учреждениях послевузовского

                     профессионального образования"

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства по паспорту: индекс, область, город, улица,

                        дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

     (адрес места пребывания с указанием периода регистрации: индекс,

               область, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания: индекс, область, город,

                          улица, дом, корпус, квартира)

Тел.:________________________ Моб. тел.:_________________________________

Данные паспорта заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Данные паспорта другого родителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки и адрес прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

     Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

                    (ФИО ребенка, дата рождения)

 Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки (в случае раздельной прописки)	Занятость (работ., нераб., служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)
1
2
3
4

Дополнительные сведения:_________________________________________________

Единовременное пособие при рождении ребенка прошу перечислить:

почтовым переводом;

личный счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН банка _________________ КПП банка ___________________________________

N счета _________________________________________________________________

     -  С  порядком  назначения  и  выплаты  единовременного  пособия  на

ребенка    ознакомлена  (ознакомлен),  правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

     В  случае  выявления  сведений, влияющих на право получения пособия,

обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

     С  п. 85 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития

РФ N 1012н от 23.12.2009 г. ознакомлен(а).

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________                       _____________________________

      (дата)                                    (подпись заявителя)

     Заявление принял, проверил и зарегистрировал:

Количество документов	Дата	Регистрационный номер	Подпись	Расшифровка подписи

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

за N____________от______________20_____года.

_________________________________

      (подпись специалиста)